Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

DEFINICIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Es un proceso crónico y progresivo  caracterizado por la limitación al flujo aéreo de poca reversibilidad causada por una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos que se produce en individuos genéticamente susceptibles.

Es un trastorno heterogéneo ya que sus lesiones pueden afectar de forma variable a las vías respiratorias y al parénquima pulmonar; es una enfermedad sistémica que además de la disfunción pulmonar genera alteraciones cardiovasculares, musculo-esqueléticas, nutricionales, anemia y depresión entre otras.

Navarra.G. (11 de junio del 2014) Enfermedades: Estaciones Saludables Para Respirar Mejor.   [ archivo de imagen]. Recuperado de: http://www.paginamedica.com/notas.asp?nota=2936

FISIOPATOLOGÍA

En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica el daño depende del tamaño de las partículas, estas partículas  lesionan el parénquima pulmonar, las de pequeño tamaño alcanzan las vías aéreas mas periféricas, allí reaccionan con el agua y provocan por su capacidad oxidativa una inflamación bronquial, así aparece la enfermedad de la pequeña vía aérea.

Los gases que producen mas daño sobre el aparato respiratorio son las notrosaminas, el acetaldehído, el acido cianhídrico y lo óxidos de nitrógeno.

Anteriormente se definía por separado la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, pero a la luz de conocimientos actuales se define una sola enfermedad y el daño alveolar (enfisema) y la inflamación bronquial (bronquitis crónica son elementos patológicos de la misma es decir la epoc).

BRONQUITIS

Al entrar el gas toxico a la vía aérea, se genera una respuesta inmunitaria, la cal produce:

•   Aumento de las citoquinas liberadas por los macrófagos tisulares, estas actúan directamente sobre el endotelio para amplificar su respuesta local.
• Inflamación en el epitelio de vías aéreas centrales e inflamación en las glándulas submucosas.
• Congestión de las membranas mucosas bronquiales.
• Las inflamaciones producen aumento de mucosidad en la vía aérea.
• Se genera una dificultad del epitelio ciliado para eliminar dichas secreciones.
• Disminución del aclaramiento mucociliar
•  Aumento de la permeabilidad en la barrera epitelial.

Esta acumulación de moco disminuye el diámetro de los bronquios dificultando el paso del aire de manera más notoria a la salida del aire, es decir, en la espiración. Estas son las causas de tos seca o productiva, la acumulación de moco favorece la colonización por parte de bacterias o de microorganismos, lo que puede conducir a infección pulmonar con fiebre alta e insuficiencia respiratoria.

ENFISEMA

Agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales, causado por la destrucción de las paredes alveolares.

La destrucción del parénquima contribuye a reducir los flujos máximos espiratorios  se reducen los flujos de espiración ya que se disminuye la fuerza de retracción elástica que ayuda a la expulsión de aire fuera del pulmón  2 tipos 

• Centroacinar: dada en los fumadores, se dañan los bronquiolos respiratorios.
• Paracinar déficit se caracteriza por la destrucción del acino (consistente en el tejido distal al bronquiolo terminal.) rompimiento anormal de los sacos alveolares y de destrucción de la red vascular asociada, de manera que la superficie de intercambio de gases se ve notoriamente disminuida.

Anomalía en la producción del tejido elástico y conjuntivo del pulmón de manera que no resiste la tensión que se genera en los bronquíolos terminales, en los sacos alveolares y alvéolos.

En el enfisema secundario a la bronquitis crónica, los sacos alveolares se rompen como consecuencia del incremento de la presión intrapulmonar al flujo del aire, que tiene que ser soportada por estas estructuras anatómicas, para lo cual no están no se produce un adecuado intercambio de gases por lo que además de los síntomas típicos del EPOC, se agregan una coloración azulosa (cianosis) de la cara y las falanges distales de los dedos como consecuencia de la acumulación de CO2 y de un déficit de O2 .

En el enfisema secundario a la bronquitis crónica, los sacos alveolares se rompen como consecuencia del incremento de la presión intrapulmonar al flujo del aire, que tiene que ser soportada por estas estructuras anatómicas, para lo cual no están no se produce un adecuado intercambio de gases por lo que además de los síntomas típicos del EPOC, se agregan una coloración azulosa (cianosis) de la cara y las falanges distales de los dedos como consecuencia de la acumulación de CO2 y de un déficit de O2 . (Barros, Bueno, Calle, Colmenarejo, Martin, Martínez… Sánchez. 2006)

Herrero. D (marzo 2 de 2011). EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). [Archivo de imagen]. Recuperado de: http://kinexpert.bligoo.com/content/view/1435623/EPOC-Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cronica.html

ETIOLOGÍA

La EPOC tiene un origen multifactorial. Los principales factores de riesgo pueden clasificarse en intrínsecos, como el déficit hereditario de alfa-1 antitripsina y la deficiencia inmunológica, y extrínsecos, entre los que cabe citar, sobre todo, el consumo de tabaco, pero también la exposición laboral, la contaminación atmosférica y la infección respiratoria. A continuación se revisan brevemente estos factores.

Factores de riesgo intrínsecos

• Alteraciones genéticas

Así, el déficit genético de alfa-1 antitripsina, una glucoproteína cuya principal función es inhibir la elastasa y otras enzimas proteolíticas producidas por los neutrófilos, es la causa de algo menos de un 1% de los casos de EPOC. (Rodríguez, Calle, Miguel, & M.A., 2002)

• Deficiencias inmunológicas

La agammaglobulinemia y el déficit de inmunoglobulina G (IgG) o A (IgA) pueden favorecer la aparición de una bronquitis crónica. (Rodríguez, Calle, Miguel, & M.A., 2002)

• Enfermedades respiratorias durante la infancia

 El desarrollo pulmonar se relaciona con el peso al nacer y con la exposición, durante la infancia, a agentes exógenos, este factor no es totalmente claro, pero lo que se dice es que las infecciones que se adquieren en la infancia generan susceptibilidad en el funcionamiento del pulmón en una edad adulta, y por tanto aumentará el riesgo de adquirir EPOC.

Factores de riesgo extrínsecos.

• Tabaquismo: Es el principal factor etiológico de riesgo para el desarrollo del EPOC. El consumo prolongado de tabaco altera la movilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos alveolares y produce hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosecretoras. Como consecuencia de esto se va a producir hipersecreción de moco que no va a ser drenado dando lugar a una obstrucción. Además el humo inhalado puede producir un incremento agudo de la resistencia de las vías respiratorias.

• Profesión: se ha evidenciado un deterioro acelerado de la función pulmonar en los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico (polvo de origen mineral, minería del carbón, fábrica de productos vegetales, algodón...).
• Infecciones repetidas de las vías respiratorias inferiores en la infancia.

• Contaminación del aire en interiores.  Personas que cocinan y calientan en sus hogares con fuegos descubiertos o estufas que presentan fugas, los cuales producen pequeñas partículas de hollín que contribuyen a contaminar el aire en el interior y al desarrollo de la EPOC.

Takumi.(noviembre 9 del 2010). El tabaco. [Archivo de imagen] recuperado de: http://takumi-evap.blogspot.com.co/2010/11/articulo-cientifico-sobre-el-tabaco-y.html

EPIDEMIOLOGÍA

 EPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONAL (EE.UU-ESPAÑA-OMS)

La EPOC es un grave problema de salud pública que genera altos gastos.

En estudios realizados por la OMS se establece que la prevalencia de la EPOC en 1990 se estimaba en 9,34 enfermos/1.000 varones y en 7,33 pacientes/1.000 mujeres. Estos datos, que incluían individuos de todas las edades, infravaloran la verdadera prevalencia de la EPOC en la edad adulta. (Rodríguez, Calle, Miguel, & M.A., 2002)

Estos datos, que incluían individuos de todas las edades, infravaloran la verdadera prevalencia de la EPOC en la edad adulta.  Más recientemente, la iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ha situado la prevalencia de la EPOC en un 2,5 a 3,5% para la población adulta y hasta en un 19% para las personas mayores de 65 años. Se estima que uno de cada cinco varones mayor de 65 años padece la enfermedad, aunque sólo un 25% de ellos ha sido correctamente diagnosticado. Un reciente estudio nacional (IBERPOC, 1997)10, auspiciado por la SEPAR, cifra la prevalencia de la EPOC en la población española de 40 a 69 años en un 9%. Si se considera el consumo de tabaco, el 25% de los individuos fumadores de edad comprendida entre los 60 y los 69 años presenta una EPOC.

La EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo. En EE.UU. la tasa de mortalidad, bastante baja en la población menor de 45 años, aumenta progresivamente con la edad y llega a ser la cuarta causa de muerte en las personas mayores de 45 años. (Rodríguez, Calle, Miguel, & M.A., 2002)

EPIDEMIOLOGIA NACIONAL

El estudio de PREPOCOL desarrollado en 2005 determino la prevalencia de EPOC en 8,9% en mayores de 40 años. Este estudio estableció que el cigarrillo es el principal condicionante de la enfermedad y la exposición al humo de leña no es distante en su capacidad de generarla.

Los datos mostraron que 9 de cada 100 personas mayores de 40 años tenía EPOC, porcentaje que se distribuyó en 8,5% en Bogotá, 6,2% en Barranquilla, 7,9% en Bucaramanga, 8,5% en Cali y 13,5% en Medellín, para un total  de 1.033.394 pacientes con EPOC.

La prevalencia de la EPOC en los no fumadores fue de 5,2% (142 de 2.853 sujetos) y en los no fumadores expuestos al humo de leña fue de 3,1% (35 de 1.140 sujetos), lo que indica que el 30,2% de los casos (142 de 494 sujetos) no estaban relacionadas con el tabaquismo, y el 7,1% (35 de 494 sujetos) se relacionaron ni  al tabaco ni a la exposición al humo de madera.

Según las cifras de mortalidad presentadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE, en 2010 del total de muertes ocurridas en Colombia, cerca de 4500 fueron por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores atribuidas al consumo de tabaco. (Ministerio de salud y protección social, 2013) 

(S.A)(12 de diciembre del 2013). Un breve cuestionario para detectar si la persona sufre de EPOC. [Archivo de imagen]. Recuperado de: http://www.elorden.com/un-breve-cuestionario-para-detectar-si-la-persona-sufre-de-epoc/

Porque se requiere de rehabilitación en el EPOC

Los pacientes con EPOC requieren de una rehabilitación pulmonar ya que sufren de un deterioro progresivo en su capacidad física como consecuencia de la pérdida de fuerza y resistencia muscular, influyendo en su calidad de vida.   Esta rehabilitación es un programa multidisciplinario diseñado para optimar su desempeño físico, social y su autonomía; se quiere una reducción de los síntomas, disminución del grado de incapacidad física.

El paciente se entrena para hacer ejercicio físico y aprender técnicas de respiración. También recibir consejos sobre la conservación de su energía, y cómo manejar la enfermedad.

La rehabilitación pulmonar no cura la enfermedad pulmonar o aliviar totalmente los problemas respiratorios, pero sí ayuda a mejorar la capacidad física y calidad de vida relacionada con la salud.

SEMIOLOGÌA

SÌNTOMAS

• Disnea
• Expectoración anormal
• Tos crónica
• Presión en el pecho
• Sibilancias (espontáneas o con las gripas).
• Debilidad
• Cansancio
• Fatiga
• Descenso acelerado de la función pulmonar (caída del VEF1 > 50 ml/año)

Se caracteriza con frecuencia por un período asintomático por lo que pueden pasar varios años entre la aparición de la limitación al flujo aéreo y el desarrollo de las manifestaciones clínicas. (Casas, 2011).

La disnea, tos y expectoración son los síntomas cardinales de la EPOC. Cuando la enfermedad progresa, aumenta la intensidad de la disnea, la tos, la expectoración y se hace más frecuente la presencia de sibilancias. (Casas, 2011)

Los pacientes con disnea grave y persistente generalmente tienen mayor grado de obstrucción y peor pronóstico.

La tos crónica es frecuentemente productiva con expectoración mucosa de predominio matutino. A medida que la enfermedad progresa la intensidad de la tos y la expectoración aumentan; esta última puede ser marrón en los grandes fumadores y durante las exacerbaciones se hace purulenta, viscosa y más abundante. Un volumen de expectoración excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. (Sansores, 2011).

SIGNOS

La presencia e intensidad de los signos clínicos (cianosis, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios, tiempo espiratorio prolongado, tórax en tonel y limitación para la expansibilidad del tórax) se asocian generalmente con mayor obstrucción e hiperinflación pulmonar y con la presencia de compromiso del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar (edema de extremidades inferiores). No siempre la intensidad de los signos clínicos se asocia con mayor gravedad de la enfermedad. (Sansores, 2011)

VALORACIÓN MÉDICA (MEDIOS DIAGNÓSTICOS) Y FISIOTERAPEUTICA (GUIA APTA, ESCALAS)

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: Las pruebas de función pulmonar se utilizan para corroborar el diagnóstico, establecer la severidad de la obstrucción y seguir la evolución del paciente con EPOC. Entre ellas esta:

1. Espirometría. Curva de flujo-volumen: La espirometría es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico, evaluar la severidad de la obstrucción y seguir la evolución del paciente con EPOC. La presencia de un VEF1 < 80% después del broncodilatador en combinación con una relación VEF1/CVF < 70% confirman la presencia de obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo. Una relación VEF1/CVF < 70% con VEF1 > 80% debe analizarse con cuidado a la luz de la clínica y la exposición a los factores de riesgo, por cuanto en algunos casos puede ser una variante fisiológica normal y en otros indicar una alteración obstructiva leve.

Moragues.G.( 13 de enero  2014). La espirometría forzada: una herramienta útil en Atención Primaria. Indicaciones e interpretación. [ archivo  de imagen]. Recuperado de: http://docenciatrencadors.blogspot.com.co/2014/01/la-espirometria-forzada-una-herramienta.html

• Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1): Es el parámetro que se utiliza para clasificar la severidad de la obstrucción y, tomado en conjunto con el cuadro clínico, la severidad de la enfermedad. El VEF1 expresado como porcentaje del valor predicho tiene una buena correlación con la mortalidad y la calidad de vida del paciente con EPOC, especialmente cuando es < 50%. El VEF1 no se correlaciona muy bien con la severidad de la disnea o la capacidad para el ejercicio físico.  
• Capacidad vital forzada (CVF): Puede ser normal en las etapas iniciales. Disminuye a medida que la enfermedad avanza y hay atrapamiento de aire (aumento del volumen residual y de la capacidad funcional residual). En presencia de obstrucción al flujo de aire, la disminución de la CVF no debe interpretarse como alteración restrictiva sino como una consecuencia de la severidad de la obstrucción. La medición de la capacidad vital lenta y de los volúmenes pulmonares permite establecer el diagnóstico de los casos con alteración mixta (obstrucción y restricción).
• Flujo espiratorio pico (FP): No debe utilizarse como una alternativa válida del VEF1 por cuanto su correlación con éste es muy débil en el paciente con EPOC y puede subestimar el grado de limitación ventilatoria. Tiene algún valor en la exacerbación aguda para el seguimiento de la respuesta a la administración de broncodilatadores. 
• Flujo espiratorio forzado en la mitad de la espiración o FEF25-75%: Se ha sugerido que cuando la relación VEF1/CVF está dentro de lo normal y el FEF 25-75% está disminuido (< 50% del predicho) puede haber alteración obstructiva incipiente. El valor de esta alteración como indicador precoz de EPOC no ha sido confirmado. Sin embargo, por ser reversible cuando se deja el cigarrillo, este dato puede ser un argumento útil para que el paciente deje de fumar.
• Respuesta al broncodilatador: Se considera que hay respuesta significativa al broncodilatador cuando el VEF1 aumenta más del 12%, siempre y cuando este aumento sea ³ 200 mL. La ausencia de esta respuesta al broncodilatador, lo cual es muy frecuente en los pacientes con EPOC, no excluye el beneficio sintomático de su administración por cuanto puede haber mejoría de la capacidad vital forzada y la capacidad inspiratoria, que se correlaciona con aumento de la tolerancia al ejercicio y alivio de la disnea. Cuando hay una respuesta muy significativa al broncodilatador debe hacerse el diagnóstico diferencial con asma

1.  2. 

Gases arteriales: En las etapas tempranas la gasimetría arterial puede mostrar hipoxemia leve a moderada sin retención de CO2; con el progreso de la enfermedad, la hipoxemia se hace más severa y aparece hipercapnia que se observa con mayor frecuencia cuando el VEF1 es inferior a 1 L.

La gasimetría arterial está indicada en la evaluación inicial de todo paciente con EPOC estable de intensidad moderada a severa, para determinar la necesidad de oxígeno ambulatorio y para el estudio de signos indirectos de hipoxemia como eritrocitosis e hipertensión arterial pulmonar.

• Pulso-oximetría: Es un método no invasivo para la determinación de la saturación de la oxihemoglobina en sangre arterial confiable cuando la saturación está entre 70 y 100%. Es muy útil en el paciente con EPOC para detectar hipoxemia y evaluar el efecto de la administración de oxígeno.
• Volúmenes pulmonares: La medición de volúmenes pulmonares está indicada en pacientes con alteración obstructiva severa por espirometría, cuando hay disminución de la CVF o disnea fuera de proporción con la espirometría para confirmar o descartar la presencia de hiperinflación o atrapamiento de aire.La capacidad pulmonar total (CPT), que es normal en los pacientes con EPOC leve, puede estar aumentada en los pacientes con alteraciones severas y es uno de los criterios para la cirugía de reducción de volumen pulmonar.

3. Capacidad de difusión (DLCO, DLCO/VA): Aunque es el mejor indicador funcional de la presencia y severidad del enfisema no es una prueba de rutina. Es útil para el diagnóstico diferencial con el asma y otras alteraciones obstructivas que no afectan la capacidad de difusión. La DLCO se correlaciona con la presencia de hipertensión pulmonar y la sobrevida del paciente con EPOC.

4. Función de los músculos de la respiración: La presión inspiratoria máxima (PIM) está disminuida en la EPOC severa, lo cual se atribuye al efecto de la hiperinflación pulmonar. La presión espiratoria máxima (PEM) puede ser normal por cuanto no está influida por las alteraciones de la mecánica respiratoria pero puede disminuir por la debilidad muscular intrínseca que se presenta en los pacientes con EPOC severa.

PRUEBAS DE EJERCICIO: Están indicadas cuando la disnea no se explica por el grado de alteración de las pruebas habituales en reposo (espirometría, gasimetría arterial); para la evaluación inicial y el seguimiento de los programas de rehabilitación pulmonar; para determinar la necesidad de oxígeno durante el ejercicio.

• Prueba de ejercicio cardiopulmonar integrada (ergoespirometría) en la cual se determina la respuesta de los aparatos respiratorio y cardiovascular a un carga incremental. Está indicada en el estudio de la disnea no explicada por otros métodos y en la evaluación de la cirugía de reducción de volumen.
• Caminata de 6 Minutos (C6M) es una prueba sencilla, que se correlaciona con la calidad de vida del paciente, la evolución de la enfermedad y la sobreviva del paciente. Se utiliza principalmente en los programas de rehabilitación pulmonar, para determinar la necesidad de oxígeno durante el ejercicio.

FISIOTERAPEUTICA SEGÚN  GUIA APTA

• Resistencia/ capacidad aeróbica: Es la habilidad para realizar un trabajo o participar en una actividad sobre el tiempo usando el oxígeno del cuerpo, entrega y mecanismos de liberación de energía durante la actividad; Capacidad de realizar el trabajo en el tiempo sin llegar a la fatiga. (Giraldo & Sánchez, S.F).
• Ejercicio en Banda sin fin o ergómetro

1.     Test de marcha de 6 millas
2.     Test de banco 3 minutos.
3.     Prueba en silla de ruedas
4.     Test de los signos.

•     Ventilación/respiración e intercambio gaseoso: Ventilación es el movimiento de volumen de gas dentro y fuera de los pulmones. Respiración es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono a través de una membrana en los pulmones o en la superficie celular. La ventilación/respiración e intercambio gaseoso puede estar asociado al funcionamiento adecuado de la Bomba Ventilatoria y Bomba Respiratoria; La Bomba Ventilatoria es la función de los músculos que participan en el proceso de ventilación; La Bomba Respiratoria es la función de la membrana alveolar y los capilares que facilitan el intercambio gaseoso (Giraldo & Sánchez, S.F).
•     Pruebas de respiración e intercambio: Gasimetría, saturación de oxígeno, Vo2, Observació
•    Pruebas de función ventilatoria: Índice respiratorio, pruebas de fuerza muscular respiratoria, integridad de la vía aérea (auscultación).
•     Pruebas pulmonares: Índice de disnea, índice de desempeño.

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y PULMONAR EN PACIENTES CON EPOC.

La preparación para iniciar un programa de entrenamiento físico requiere, entre otros, mejorar la mecánica respiratoria, prevenir o disminuir la alteración en el intercambio gaseoso, educar, dar soporte nutricional y apoyo psicológico. Además, es bien conocido que toda sesión de ejercicio físico debe contar con fases de calentamiento, central, vuelta a la calma y relajación. (Güell.M(2014).

Tabla de características de las sesiones de entrenamiento

1. Evaluación de signos vitales                                (Presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, Oximetría de pulso)              6minutos

2. Fase de Calentamiento (Movilización activa libre de miembro superiores e inferiores)                      10minutos

3. Entrenamiento aeróbico                                                                             30minutos

4. Entrenamiento de la fuerza (Levantamiento de pesas para MMSS Y MMII)                                              20minutos

5. Entrenamiento de musculatura respiratoria                                                25minutos

9o6. Fase de relajación (Musicoterapia)                                                             5minutos

8. Evaluación final                                                                                           5minutos

1.      Evaluación de  signos vitales
   Durante esta evaluación se tomaran y se registraran los datos tanto de  tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso. Antes, durante y después de cada ejercicio.
2.      Fase de calentamiento ( tener en cuenta si el paciente presenta fatiga).
   
   
   Movilidad articular: de cada ejercicio realice de 10 a 15 repeticiones.
   CUELLO:
   ·         Inclinar el cuello hacia el lado derecho y luego hacia el lado izquierdo.
   ·         Rotar la cabeza a la derecha y luego a la izquierda.
   ·         Flexionar y extender el cuello.
   ·         Realice círculos con su cabeza, hacia ambos lados respectivamente.
   
   
3. 
   HOMBROS:

•    Realizar flexión y extensión de hombros llevando los brazos hacia arriba y luego hacia atrás.
•     Realizar círculos con los brazos extendidos, hacia adelante y hacia atrás.

CODOS: Flexionar y extender los codos   

MUÑECA:

•        Lleve las muñecas hacia arriba y hacia abajo (flexión y extensión de muñeca) Realizar círculos con la muñeca.
•         Realizar desviación cubital y radial de muñeca.

• 
  TRONCO:
•     Llevar el tronco hacia adelante, llevar el tronco hacia atrás. Inclinar el tronco hacia la derecha y luego a la izquierda Rotar el cuerpo hacia un lado y luego hacia el otro.

CADERA:

•     Con la pierna extendida llevarla hacia arriba y luego atrás.
•     Llevar la pierna hacia adentro hacia afuera. (De medial a lateral, de lateral a medial).

RODILLA

• Flexionar y extender la rodilla
  
  
   TOBILLOS:
•  Llevar el pie a dorsiflexiòn a plantiflexiòn.
• Realice ejercicios llevando el pie hacia medial y luego a lateral.
  

ESTIRAMIENTOS

Los estiramientos son una parte más del calentamiento porque preparan el organismo para el esfuerzo que supone el ejercicio y una vez finalizado el entrenamiento lo predisponen a un mejor descanso y a una mejor asimilación. Algunos consideran los estiramientos como un complemento de la preparación, pero también son una parte fundamental del entrenamiento, sobre todo después de correr. No estirar provoca un enorme desequilibrio muscular que, a mediano plazo, puede provocar una lesión. (Gutiérrez, J)

• Estiramiento del tibial anterior, del extensor lardo del dedo gordo del pie, cuádriceps femoral. Sentarse con el tronco erguido sobre los talones, los dedos del pie están extendidos y los muslos ligeramente separados.

• Estiramiento de la musculatura de gastrosoleos e isquiotibiales. Con las piernas estiradas (rodilla en extensión) llevar el pie con ambas manos hacia el cuerpo y, simultáneamente, flexionar la cadera con la espalda recta sin contraer extensores de la rodilla. 

• Estiramiento de los flexores de la rodilla. Estirar con la ayuda de una banda utilizando las manos y manteniendo la rodilla en extensión. La pierna contraria permanece en contacto con el piso. 

• Estiramientos de flexores de cadera, con el tronco erguido empujar la pelvis hacia adelante, ambas manos se apoyan sobre la pierna que se encuentra adelante. 

• Estiramiento unilateral de los aductores. Separar lateralmente la pierna que se va a estirar con la rodilla en extensión mientras que la otra pierna forma aproximadamente un ángulo recto con la pierna. Regular el estiramiento apoyando los brazos sobre la pierna flexionada. 

• Estiramiento de los músculos glúteos, tensor d la fascia lata, primero sentarse cómodamente con las piernas en extensión, a continuación flexionar una pierna y apoyar el pie por fuera de la otra pierna en el suelo, ahora empujar con el brazo contra la rodilla flexionada apoyándose con la mano en el suelo. 

• Estiramiento de los flexores de los dedos, flexores de codo, dorsal ancho. Sentarse con la espalda recta con los muslos separados de manera que se toquen las dos plantas de los pies, entrelazar las manos con las palmas señalando hacia arriba y los codos en extensión. 

• Estiramientos de los pectorales, dorsal ancho. El ejecutante se sienta con la espalda recta y las piernas cruzadas (o estiradas) y coloca las manos en la parte posterior del cuello. El compañero coge ambos brazos y tira hacia arriba y atrás al mismo tiempo apoya una pierna en la espalda del ejecutante. 

• Estiramiento de pectoral mayor, dorsal ancho y extensor del codo. Colocar la palma de la mano sobre las escapulas a continuación tirar el codo detrás de la cabeza, con la otra mano hacia el lado de esta mano. 

• En cuadrúpedo con los brazos en extensión y apoyando toda la palma de la mano en el suelo, los dedos señalan hacia las rodillas mover el tronco hacia…

Ejercicio aeróbico

El ejercicio aeróbico es un esfuerzo submáximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado. Mejora la resistencia muscular y consigue una mejor adaptación a nivel cardiovascular. (Güell.M (2014)).

Modo

Entrenamiento aeróbico de resistencia usando grandes grupos musculares de los miembros inferiores (MMII), de forma continua y rítmica. Donde  utiliza la banda sin fin, ciclo ergómetro, bicicleta estatica, estos dos últimos  pueden ser utilizados para variar la modalidad y comparar el desempeño del paciente respecto a la banda. (Güell.M(2014)).

El entrenamiento de miembros superiores (MMSS) puede beneficiar a los pacientes que se  presenten  dificultad para realizar actividades que requieran el uso de los brazos, pues el simple acto de elevar los brazos sin apoyo aumenta las demandas ventilatorias y metabólicas para el paciente con enfermedad pulmonar crónica. (Güell.M(2014)).

Los ejercicios sin apoyo generalmente se hacen hasta el nivel de los hombros, inhalando al elevar y exhalando al bajar. Debido a que rápidamente se presenta disnea, se deben hacer periodos cortos de ejercicio con intervalos prolongados de descanso. (Güell.M(2014)).

Duración y frecuencia

 30 minutos de ejercicio aeróbico por lo menos 3 veces a la semana, en un periodo 6 a 8 semanas como mínimo.

Intensidad

Los pacientes entrenados a una mayor intensidad presentaron mejores respuestas fisiológicas, como disminución del lactato, de la ventilación minuto, FC y VO2, pero requerían una mayor supervisión y estimulo. (Güell.M(2014)).

La determinación de la intensidad óptima del ejercicio es la esencia de la prescripción del entrenamiento de resistencia aeróbica. Existen varios métodos para medir y ajustar la intensidad. Estos incluyen el VO2, la FC y la escala del esfuerzo percibido o escala de Borg. (Güell.M(2014)).

Progresión

Debe ser considerada teniendo en cuenta la duración del programa de entrenamiento. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica no pueden realizar inicialmente una sesión de 30 minutos continuos de ejercicio aeróbico hasta después de varias semanas en un programa de rehabilitación. Se deben hacer intervalos hasta lograr los 30 minutos acumulados de ejercicio aeróbico por sesión. (Güell.M(2014)).

Entrenamiento muscular general y de músculos respiratorios

La musculatura esquelética es el objetivo terapéutico principal de la rehabilitación respiratoria (RR), y los programas de entrenamiento muscular son la única intervención que se ha mostrado capaz de mejorar la disfunción muscular periférica en la EPOC. En los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas el entrenamiento muscular general debe estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aeróbica como la fuerza muscular periférica. (Güell.M(2014)).

Entrenamiento interválico

Se trata de una modificación del entrenamiento aeróbico estándar en el que periodos cortos (de uno o 2 min de duración) de ejercicio de alta intensidad se alternan de forma regular con periodos de igual duración de descanso o de trabajo a menor intensidad. De este modo, los pacientes alcanzan niveles altos de esfuerzo, pero con menor disnea y fatiga, y consiguiendo beneficios equivalentes a los del entrenamiento aeróbico clásico. (Güell.M(2014)).

Esta adaptación está especialmente recomendada para pacientes más sintomáticos e incapacitados y que no puedan mantener periodos de ejercicio continuo. (Güell.M(2014)).

Entrenamiento tipo fuerza

Siguiendo el «principio de especificidad», un entrenamiento de fortalecimiento muscular es capaz de aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada. El entrenamiento de fuerza en combinación con el entrenamiento general aeróbico  mejora la función muscular y  el entrenamiento de fuerza puede tener efecto en el mantenimiento o incremento de la densidad mineral ósea en los enfermos con patología respiratoria crónica. (Güell.M (2014)).

 Para su cumplimiento en RR, habitualmente se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas para miembros inferiores y miembros superiores al 70-85% del peso máximo y pocas repeticiones. Una prescripción recomendable sería realizar 1-3 series de 8-12 repeticiones de estos ejercicios en 2-3 sesiones por semana. (Güell.M (2014)).

El entrenamiento de fuerza requiere una mayor supervisión del paciente y un adiestramiento adecuado del personal, para asegurarnos una correcta cumplimentación y evitar daños potenciales. (Güell.M (2014)).

Entrenamiento de los músculos respiratorios (EMR)

  

En pacientes con EPOC, el entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) ha demostrado mejorar la fuerza y la resistencia muscular, provocando beneficios en disnea, capacidad funcional y calidad de vida. (Güell.M (2014)).

En general, el EMR debe realizarse 2 veces al día, a una intensidad de al menos el 30% de la PIM/presión espiratoria máxima (PEM) y en sesiones de unos 15 min de duración. Esta modalidad de entrenamiento utiliza dispositivos asequibles, pequeños fácilmente manejables y que permiten controlar la carga de trabajo. Los más utilizados son el Threshold o dispositivo umbral y el Inspir. (Güell.M (2014)).

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• Técnicas de drenaje bronquial
  Tienen como objetivo principal la permeabilización de la vía aérea en pacientes hipersecretores o con dificultad para expectorar. Podemos dividirlas en 3 grupos: técnicas de FR tradicional, técnicas manuales basadas en la modulación del flujo y técnicas instrumentales. (Güell.M (2014)).
  
  Las técnicas manuales basadas en la modulación del flujo se dividen a su vez en técnicas espiratorias lentas, utilizadas para drenar secreciones de vías aéreas centrales y distales (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral [ELTGOL], drenaje autógeno [DA]) y técnicas espiratorias rápidas para secreciones proximales (ciclo activo de técnicas respiratorias, técnicas de espiración forzada [TEF], tos). (Güell.M (2014)).
  
  
  Las técnicas instrumentales son coadyuvantes a las técnicas manuales y podemos clasificarlas en 3 tipos: sistemas de presión espiratoria positiva (PEP), vibraciones instrumentales y maniobras de hiperinsuflación. (Güell.M (2014)).

•  Técnicas de reeducación respiratoria
  

  Tienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio, prevenir la deformación torácica, fomentar el ahorro energético y disminuir la sensación de disnea. (Güell.M (2014)).
  Técnicas de relajación
  Esta técnica se trabajara por medio de música relajante donde se enfatizara en la respiración adecuada y la concentración que se debe tener para que el cuerpo tome conciencia de lo que se quiere hacer.
  Favorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea producidas como consecuencia de la ansiedad generada por la propia patología. (Güell.M (2014)).
  
  
  Evaluación final
  Nuevamente se tomaran datos acerca de los signos vitales (Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulso oximetría), para identificar si encuentra algún cambio.
  
  
    CONCLUSIONES
• La enfermedad pulmonar obstructiva (Epoc) es una patología cardiopulmonar que altera de manera directa la ventilación pulmonar, generando inflamación y obstrucción de la luz del vaso de las vía aérea; esta patología es dada por diversos factores etiológicos, sin embargo se destaca el consumo de cigarrillo como uno de los factores que mas genera la enfermedad, a su vez esta patología se ha convertido en un problema de salud publica que genera altos gastos, ya que es la cuarta causa de muerte a nivel mundial.
• En la practica profesional fisioterapéutica es de vital importancia evaluar la función pulmonar por medio de test y medidas contemplados en la guía Apta y reconocer la intervención mas apropiada para los pacientes con Epoc, por lo cual esta debe contener trabajo aeróbico y de fuerza, que permita mejorar la ventilación y la resistencia muscular; si se mejoran los aspectos anteriores, se reduce la fatiga frecuente y así se mejora su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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